Antes e Agora

1. Por que temos de dedicar muito mais atenção ao tratamento dos resíduos infecciosos? »
2. Categorização dos resíduos hospitalares »
3. Tecnologias de tratamento e descarte de resíduos hospitalares infectantes »
4. Qual é o objetivo da gestão dos resíduos hospitalares? »
5. Como a unidade ISS pode proporcionar uma solução para a eliminação de resíduos hospitalares? »
   1. Recomendações da OMS para a eliminação de resíduos hospitalares »
   2. Trituração e esterilização dentro de um único recipiente »
   3. Tratamento com o ISS? »
   4. A natureza do estado-da-arte da unidade do Esterilizador e Triturador Integrado (ISS) num ponto de vista ambiental »

Os resíduos produzidos no setor da saúde podem, em grande parte, ser considerados como resíduos perigosos. Os riscos para a saúde e para o meio ambiente causados por estes resíduos podem ser bem definidos e as condições para sua gestão podem ser claramente separadas das dos resíduos gerados em outras áreas.

1. Por que temos de dedicar muito mais atenção ao tratamento dos resíduos infecciosos?

De acordo com uma declaração da Organização Mundial de Saúde (OMS) das Nações Unidas no ano 2000, o tratamento inadequado dos resíduos hospitalares (principalmente a utilização de agulhas e seringas hipodérmicas infectadas) causou as seguintes infecções pelo mundo:

• hepatite B: 21 milhões de infecções;
• hepatite C: 2 milhões de infecções; e
• VIH: 260 000 infecções.

Os números apresentados acima mostram o quão relevante é o tratamento adequado de resíduos hospitalares. De acordo com a diretiva da OMS, os resíduos perigosos devem ser processados o mais próximo possível do seu local de produção. Os riscos envolvidos no transporte de resíduos perigosos são grandes e o fator de risco inerente em alguns materiais (por exemplo, os que são infectantes) aumenta diariamente. Instalações de tratamento de resíduos devidamente localizadas e equipadas podem minimizar a necessidade de transporte de materiais perigosos.
(Publicação da OMS de 2004)

A maioria dos resíduos provenientes de hospitais é compostos de materiais biológicos ou objetos infecciosos que, apesar de serem considerados resíduos "municipais", estão, de fato, contaminados; estes últimos incluem artigos têxteis, curativos, seringas e outros objetos expostos à infecção através do contato com pacientes.

Muitos dos resíduos hospitalares são instrumentos cirúrgicos especiais, como implantes cirúrgicos e outros implementos utilizados durante as operações. O descarte de resíduos hospitalares levanta inúmeras questões, a primeira das quais é: Como podem ser categorizados os resíduos hospitalares?

2. Categorização dos resíduos hospitalares

Resíduos infecciosos

Os resíduos infecciosos são aqueles que apresentam suspeita de conter agentes patogênicos (bactérias, vírus, parasitas ou fungos) numa quantidade ou concentração suficientemente grande para resultar em doença em hospedeiros suscetíveis. Esta categoria inclui:

• culturas e estoques de agentes infecciosos em laboratórios;
• resíduos provenientes de operações e autópsias em pacientes com doenças infecciosas (ex: tecidos e materiais ou instrumentos que tenham entrado em contato com sangue ou outros fluidos corporais);
• resíduos provenientes de pacientes infectados de forma isolada em enfermarias (ex: fezes e urina, compressas de feridas infectadas ou cirúrgicas, roupas que estão muito sujas de sangue ou outros fluidos corporais);
• resíduos que entraram em contato com pacientes de hemodiálise infectados (ex: equipamento de diálise como tubulações e filtros, toalhas descartáveis, luvas, aventais, batas de laboratório e robes);
• animais infectados em laboratórios.

Resíduos patológicos

Os materiais infectantes que contêm tecido morto podem esconder agentes infecciosos especialmente perigosos e/ou transmissíveis. Estes resíduos incluem sangue, fluidos corporais, tecidos, órgãos e partes do corpo, fetos humanos e carcaças de animais. Uma subcategoria dos resíduos patológicos são os resíduos anatômicos, que consistem de partes do corpo humano ou animal identificáveis, saudáveis ou não.

Materiais médicos cortantes

Os materiais médicos cortantes são objetos suficientemente afiados para cortar ou perfurar a pele, por exemplo, facas, bisturis e outras lâminas, dispositivos de perfusão, agulhas, agulhas hipodérmicas, serras, vidros quebrados, pregos, etc. Eles podem transmitir infecções diretamente à corrente sanguínea. Os materiais médicos cortantes são geralmente tratados como resíduos hospitalares altamente perigosos, independentemente de estarem contaminados ou não.

Em relação aos materiais médicos cortantes, deve ser prestada especial atenção aos dispositivos de infusão, transfusão e perfusão, agulhas borboleta, cânulas, lâminas de bisturi e navalhas descartáveis, dispositivos de hemodiálise, lâminas de laboratório recipientes de vidro quebrados (laboratórios bacteriológicos e clínicos), ampolas que contêm resíduos de soluções, etc.

São utilizados dois métodos básicos para lidar com os riscos de infecção gerados pelos materiais médicos cortantes - reduzindo a sua capacidade de infecção ou a sua agudeza. A primeira solução implica, geralmente, na especificação de métodos de tratamento dos materiais médicos cortantes, que são frequentemente tão rigorosas quanto os aplicados aos resíduos patológicos. A segunda solução pode implicar no isolamento dos materiais médicos cortantes (geralmente em recipientes especiais) e seu processamento mecânico ou seu encapsulamento. Muitos estados possuem regulamentos rigorosos quanto aos recipientes de materiais médicos cortantes, incluindo medidas para garantir a sua resistência a perfurações e rotulagem clara. Alguns estados exigem que os materiais médicos cortantes sejam mecanicamente embotados ou triturados, enquanto outros requerem que sejam tornados não identificáveis.

3. Tecnologias de tratamento e descarte de resíduos hospitalares infectantes

Algumas soluções de tratamento que diminuem os riscos de infecção dos resíduos hospitalares e que impedem o contato podem, simultaneamente, provocar outros perigos para a saúde e para o meio ambiente. A incineração de certos tipos de resíduos hospitalares, especialmente aqueles que contêm metais pesados e cloro, pode libertar substâncias tóxicas para a atmosfera (devido a, por exemplo, temperaturas de incineração não suficientemente altas ou controle inadequado de emissões).

A eliminação dos resíduos ao enterrá-los em aterros sanitários pode causar a poluição das águas subterrâneas (se o local for mal concebido e/ou gerido de forma inadequada). Por causa dos referidos riscos, quando selecionada uma solução de tratamento ou descarte de resíduos hospitalares (especialmente quando há um risco de emissões tóxicas ou outras consequências perigosas), os riscos relativos e a integração do método no quadro geral de uma estratégia abrangente de gestão de resíduos devem ser cuidadosamente avaliados, tendo em conta as condições locais.

Em primeiro lugar, vamos analisar as diversas tecnologias para a eliminação dos resíduos hospitalares:

• Incineração
• Desinfecção química
• Tratamento térmico úmido (esterilização a vapor)
• Irradiação com micro-ondas
• Eliminação em terra
• Inertização

Incineração

A incineração foi outrora o método mais comum de descarte da maior parte dos resíduos hospitalares perigosos. Apesar de continuar a ser uma solução amplamente utilizada, outros métodos alternativos tem sido bem aceitos. Ao selecionar uma solução de tratamento, devem ser levados em consideração vários fatores, e muitos destes dependem das condições locais, como os requisitos de segurança e saúde e as opções disponíveis para o descarte final dos resíduos.

Não há duvidas acerca da eficácia do processo de incineração, no entanto, o método implica sérias questões relativas à qualidade do ar. Devido ao fato do reagente utilizado ser o oxigênio atmosférico, um grande volume de ar deve passar continuamente através do sistema. Se o ar de exaustão não passar através de um dispositivo de controle, todas as substâncias que são voláteis na temperatura operacional do sistema serão emitidas com o vapor de exaustão.

As desvantagens dos incineradores são as seguintes:

• Investimento e custos operacionais elevados;
• Os citotóxicos não são completamente destruídos;
• As emissões de poluentes atmosféricos são significativas;
• É necessária a remoção periódica de escórias e fuligem;
• A destruição dos produtos químicos e dos medicamentos termicamente resistentes, como os citotóxicos, é insuficiente;
• Apenas 99% dos micro-organismos são destruídos;
• Muitos produtos químicos e farmacêuticos não são destruídos;
• Deve ter-se em consideração a fumaça negra, as cinzas voláteis, os gases de combustão tóxica e as emissões de odores.

Processo de desinfecção química simples

A desinfecção química tem um papel mais abrangente na área da saúde, sendo usada para eliminar microrganismos em equipamentos médicos e em paredes e pisos. Atualmente a desinfecção química também é usada para tratar resíduos hospitalares. A adição de produtos químicos aos resíduos destrói ou inibe os agentes patogênicos neles contidos, apesar do resultado ser mais frequentemente a desinfecção em vez da esterilização. Esta solução é mais adequada para o tratamento de resíduos líquidos, incluindo sangue, excreções líquidas ou esgotos hospitalares. Apesar deste fato, os materiais de resíduos hospitalares sólidos (e mesmo altamente perigosos), como culturas microbiológicas, materiais médicos cortantes, etc, também podem ser quimicamente desinfetados. O processo acima referido tem as seguintes desvantagens:

• A eficácia da desinfecção está dependente das condições operacionais.
• No caso de resíduos sólidos intactos, apenas a superfície será desinfetada.

A não ser que outras soluções alternativas de descarte estejam indisponíveis, as partes do corpo humano e as carcaças animais não devem ser quimicamente desinfetadas. Se não houver outra opção, no entanto, tais materiais podem ser quimicamente desinfetados após terem sido triturados. Quando planejando uma desinfecção química, deve ser dada a devida atenção à eliminação final dos resíduos processados, uma vez que uma eliminação inadequada pode ter graves consequências para o meio ambiente.

A desinfecção química é, geralmente, realizada no local, ou seja, dentro do hospital. Existe, no entanto, uma tendência crescente para o desenvolvimento de sistemas comerciais, autocontidos e totalmente automáticos, para o tratamento de resíduos hospitalares localizados em zonas industriais. Os resíduos tratados podem ser descartados como resíduos hospitalares sem riscos, mas caso os produtos químicos desinfetantes utilizados sejam derramados ou indevidamente descartados, podem ter um impacto negativo sobre o meio ambiente.

As desvantagens da desinfecção química são os seguintes:

• São usadas substâncias perigosas que exigem medidas de segurança abrangentes.
• No caso de produtos químicos, farmacêuticos e alguns tipos de resíduos infecciosos, ela é inadequada.
• Caso os desinfetantes químicos sejam caros, o processo torna-se dispendioso.
• O ozônio é um esterilizador eficaz no sistema de tratamento de resíduos hospitalares e não gera os subprodutos que se encontram quando se usam compostos de cloro. No entanto, uma vez que o ozônio é muito prejudicial para os pulmões, devem ser tomadas medidas para assegurar que os que se encontram nas proximidades do sistema não sejam expostos ao gás.
• Outros agentes utilizados para o tratamento químico de resíduos hospitalares são alcalinos, altamente corrosivos (hidróxido de sódio ou lixívia), ou em formas mais suaves (óxido de cálcio ou cal viva). Entre outros efeitos, os produtos alcalinos têm tendência a hidrolisar as proteínas. Desconsiderando a despesa com reagentes, a principal desvantagem deste método é o risco de contato, visto que as soluções alcalinas são prejudiciais para a pele e para os pulmões.

Tratamento térmico úmido (esterilização a vapor / autoclavagem)

No tratamento térmico úmido, os resíduos são primeiro triturados e depois expostos à alta pressão e ao vapor de alta temperatura. Há semelhanças com o processo de esterilização em autoclave. Dada uma temperatura adequada e tempo de contato, a maior parte das variedades de microrganismos ficam inativos através da desinfecção térmica úmida (por exemplo, para bactérias esporuladas, a temperatura mínima necessária é de 121°C).

A fim de aumentar a eficiência da desinfecção, os materiais médicos cortantes devem ser triturados ou moídos. Esta solução não é adequada para o tratamento de resíduos anatômicos e das carcaças de animais e é ineficaz ao processar resíduos químicos ou farmacêuticos.

As desvantagens do tratamento térmico úmido são as seguintes:

• As condições operacionais tem uma influência marcante sobre a eficiência da desinfecção;
• Um triturador inadequado pode diminuir sua eficiência;
• Não é adequado para o tratamento de resíduos anatômicos, farmacêuticos e químicos e também para materiais de resíduos que não permitem facilmente a penetração do vapor.

Irradiação com micro-ondas

A uma frequência de cerca de 2450 MHz e um comprimento de onda de 12,24 cm, as micro-ondas destroem a maior parte dos microrganismos. As micro-ondas aquecem rapidamente a água contida pelos resíduos tratados e a condução do calor destrói os elementos infectantes. Os materiais de resíduos são triturados e posteriormente umidificados e transferidos para uma câmara de irradiação equipada com uma série de geradores de micro-ondas; a irradiação demora cerca de 20 minutos. Na sequência do processo de irradiação, os resíduos são compactados e, em seguida, liberados para o fluxo de resíduos urbanos.

A irradiação com micro-ondas é geralmente utilizada em muitos países, e a sua popularidade tem crescido bastante. Não obstante este fato, este método implica em custos relativamente elevados e também existe o risco de problemas de funcionamento e manutenção. Sua utilização ainda não é recomendada em países em desenvolvimento. Encontram-se em desenvolvimento soluções semelhantes, que funcionem com diferentes comprimentos de onda ou com feixes de elétrons.

As desvantagens do tratamento por micro-ondas são as seguintes:

• Tem, comparativamente, investimentos elevados e custos operacionais elevados;
• Existe o risco de problemas de funcionamento e manutenção;
• Não é possível tratar metais;
• A aprovação internacional está a diminuir devido aos perigos potenciais das micro-ondas.

Eliminação em terra

A eliminação em terra é considerada como sendo uma solução aceitável, quando não há meios de tratamento dos resíduos antes da sua eliminação. Se os resíduos perigosos e os resíduos hospitalares não tratados se acumularem em hospitais, é colocado um risco muito maior de infecções que podem ser transmitidas do que se os resíduos forem cuidadosamente eliminados num aterro. As objeções a este método podem ser religiosas ou culturais, ou podem ser baseadas num risco de percepção de fuga de agentes patogênicos para o ar, para o solo e para a água, ou acerca dos perigos ocasionados pelos detritívoros que tem acesso aos resíduos.

• Devido ao depósito desorganizado e disperso de resíduos em aterros abertos, pode haver graves problemas de poluição, incêndios, um risco acrescido de transmissão de doenças e entrada de detritívoros humanos ou animais. Os resíduos hospitalares nunca devem ser eliminados em aterros abertos ou em suas proximidades. O risco de pessoas ou animais entrarem em contato com os agentes patogênicos é exacerbado pelo risco adicional da consequente transmissão de infecções, seja diretamente através das feridas, inalação ou ingestão, ou indiretamente, através de uma espécie hospedeira patogênica ou da cadeia alimentar;
• Os aterros sanitários são preferíveis aos aterros abertos considerando, pelo menos, quatro pontos: eles isolam geologicamente os materiais dos resíduos do meio ambiente; as especificações de engenharia para a aceitação dos resíduos são satisfeitas; as operações são direcionadas pelo pessoal no local; o depósito dos resíduos é organizado e os resíduos são cobertos diariamente. A eliminação de alguns resíduos hospitalares (resíduos infecciosos e farmacêuticos em pequenas quantidades) é aceitável. Os aterros sanitários evitam a contaminação do solo, das águas de superfície e das águas subterrâneas e reduzem a poluição atmosférica, os odores e o contato humano direto com os resíduos.

Inertização

O processo de inertização minimiza o risco dos materiais tóxicos se alastrarem nas águas da superfície ou nas águas subterrâneas ao misturar resíduos, como cimento e outras substâncias, antes da sua eliminação. Esta solução é particularmente apropriada nos casos de produtos farmacêuticos e cinzas de incineração, que tem um elevado teor de metal (aqui o tratamento é também conhecido como "estabilização").

Considerando os resíduos de produtos farmacêuticos, em primeiro lugar remove-se a embalagem e depois enterram-se os produtos. Adiciona-se uma mistura de água, cal e cimento, produzindo uma massa homogênea. Esta massa é fundida em cubos (por ex., medindo 1m3) ou pellets, que são, em seguida, transportados da estação de tratamento para um local de armazenamento. A mistura que contém os resíduos inertes também pode ser transportada para um local de aterro enquanto ainda estiver na forma líquida e vertida nos resíduos urbanos.

A inertização é relativamente barata e não requer uma tecnologia particularmente sofisticada, sendo essencial um triturador ou rolo compressor para esmagar os produtos farmacêuticos, cimento, cal e água para formar a mistura, e uma betoneira para misturar os resíduos e a mistura de concreto.

Não existe uma solução universal adequada para o tratamento e para a eliminação dos resíduos hospitalares perigosos. A alternativa selecionada deve concentrar-se em exercer o menor impacto possível sobre a saúde humana e o meio ambiente, mas, na maioria dos casos, ajustes terão de ser feitos dependendo das condições locais.

4. Qual é o objetivo da gestão dos resíduos hospitalares?

• Reduzir o risco de danos ao pessoal da área da saúde, à população e ao meio ambiente;
• Reduzir a quantidade de resíduos;
• Garantir a coleta separada de resíduos;
• Estabelecer locais adequados de coleta de resíduos em departamentos médicos e hospitais;
• Estabelecer uma rota de transporte adequada;
• Recuperar os resíduos na medida do possível;
• Eliminar os resíduos hospitalares de uma forma amigável ao meio ambiente.